Оптимизация противотромботической терапии острого инфаркта миокарда

На правах рукописи

ВЫШЛОВ ЕВГЕНИЙ ВИКТОРОВИЧ 

 

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОТИВОТРОМБОТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ

ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА

 

14.00.06 - кардиология

14.00.25 - фармакология, клиническая фармакология

 

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени

доктора медицинских наук

 

Томск - 2009

Работа выполнена в ГУ НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

 

Научные консультанты:

Доктор медицинских наук профессор Марков В.А.

Доктор биологических наук профессор Плотников М.Б.

 

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Гарганеева А.А.

Доктор медицинских наук, профессор Удут В.В.

Доктор медицинских наук, профессор Тарасов Н.И.

 

Ведущая организация: ФГУ «Учебно-научный медицинский центр» Управления Делами Президента РФ.

 

Защита диссертации состоится 17 марта 2009 г. в 9 часов на заседании диссертационного совета Д 001.39.01 при НИИ кардиологии Томского научного центра Сибирского отделения РАМН по адресу: 634012, г. Томск,
ул. Киевская, 111/а.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке НИИ кардиологии Томского научного центра СО РАМН.

Автореферат разослан «27» декабря 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор                                              Ворожцова И.Н.

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы

Одной из наиболее социально значимых проблем современной медицины является лечение и профилактика острых инфарктов миокарда (ОИМ). Это определяется как высокой летальностью непосредственно во время этого заболевания, так и развитием впоследствии тяжелой сердечной недостаточности, которая приводит к инвалидизации пациентов. Центральное место в лечении ОИМ занимает восстановление кровотока в инфаркт-связанной коронарной артерии (ИСКА).

Тромболитическая терапия (ТЛТ) признана одним из 10 величайших достижений кардиологии в ХХ столетии (Mehta N.J., Khan I.A., 2002). Хотя в последние годы все более широкое распространение стала получать первичная коронарная ангиопластика, согласно европейскому эпидемиологическому исследованию Euro Heart Survey, в 2006 году из всех больных ОИМ у 64% проводились реперфузионные мероприятия; из них 59% получали коронарную ангиопластику, а 41% - тромболизис (Scholte R. et al., 2006). И это в странах Западной Европы, где доступность интракоронарных вмешательств значительно выше, чем в России. Поэтому тромболитическая терапия продолжает сохранять большое значение при лечении ОИМ, что требует усилий по ее дальнейшему совершенствованию и более широкому внедрению в клиническую практику.

С целью усиления эффекта ТЛТ и профилактики реокклюзий коронарных артерий (КА) в настоящее время уже рутинным стало назначение аспирина как антиагреганта. Достаточно хорошо исследованы его эффекты и оптимальные режимы дозирования (Метаанализ Antithrombotic Trialists' Collaboration, 2002). Однако это далеко не идеальный препарат: у части больных аспирин не только не оказывает ожидаемого влияния на тромбоцитарный гемостаз, но и приводит к развитию побочных эффектов, обладая ульцерогенным действием. Распространенность резистентности к терапии аспирином, по данным разных исследований, составляет от 10 до 45% (Баркаган З.С., 1997; Patrono С., 2003; Snoep J.D. et al., 2007).

 Таким образом, аспирин часто недостаточно эффективен, а иногда даже и противопоказан больным. Поэтому продолжается поиск более эффективных и безопасных антиагрегантов с иным механизмом действия. В этом плане оптимальными являются тиенопиридиновые производные: тиклопидин и клопидогрел. Когда начиналась настоящая работа, еще не проводились международные исследования по применению этих препаратов у больных ОИМ. В настоящее время полученные нами данные можно сравнивать с результатами опубликованных иследований CLARITY-TIMI 28 и COMMIT/CCS-2 (Sabatine M.S. et al., 2005; Chen Z.M. et al., 2005), и наши находки в определенной степени дополняют и объясняют результаты многоцентровых испытаний по применению тиенопиридов при ОИМ.

Настоящая работа посвящена изучению нескольких вопросов противотромботической терапии.

  1. Известно, что у части больных после острой окклюзии коронарной артерии происходит восстановление кровотока без применения реперфузионных мероприятий, т.е. ТЛТ или ангиопластики, т.н. спонтанная реперфузия коронарной артерии. Заболевание в таких случаях протекает более благоприятно, зона некроза коронарной артерии значительно уменьшается (Christian T.F. et al., 1998; Rimar D. et al., 2002; Steg P.G. et al., 2003; Terkelsen С.J. et al., 2006). Несмотря на проведенные работы, многие вопросы спонтанной реперфузии ИСКА у больных ОИМ остаются открытыми. В частности, неизвестно влияние клинико-анамнестических факторов и особенностей лечения этих больных на догоспитальном этапе на частоту спонтанной реперфузии ИСКА. Изучение этих вопросов может открыть пути увеличения частоты спонтанной реперфузии ИСКА, а значит, улучшению исходов этого грозного заболевания.
  2. Наиболее доступным патогенетическим методом терапии острого инфаркта миокарда является ТЛТ стрептокиназой. Существует стандартная схема ее проведения, предложенная Shreder в 1981 г., которая заключается в в/в инфузии 1,5 млн ЕД стрептокиназы в течение 60 мин (Schroder R., 1981). В 1987 г. была предложена ускоренная схема введения средних доз стрептокиназы: 750 тыс ЕД в/в болюсом в течение 5-10 мин (Марков В.А., 1987). Соответственно, встала задача по сравнению эффективности и безопасности этих двух схем тромболитической терапии.
  3. С целью создания отечественного, безопасного и доступного в финансовом отношении тромболитика в Новосибирском академгородке было синтезировано лекарственное средство с тромболитическими свойствами «Тромбовазим». Это высокоочищенный ферментный препарат, получаемый в результате иммобилизации на полиэтиленоксиде протеиназ, продуцируемых Bacillus subtilis. Необходимо было проверить его тромболитические характеристики сначала в эксперименте, а затем испытать новый препарат в реальной клинической практике у больных ОИМ.
  4. Для повышения эффективности тромболитической терапии и профилактики рецидивов ОИМ вместо традиционного антиагреганта аспирина или вместе с ним стали применяться тиенопиридины: тиклопидин и клопидогрел. Возможно ли заменить этими препаратами аспирин? Насколько эффективны и безопасны будут различные дозы этих препаратов в сочетании с аспирином? Полных ответов на эти вопросы результаты многоцентровых испытаний не дают.

Цель исследования

Разработать способы, позволяющие оптимизировать реперфузионную терапию на догоспитальном этапе и в стационаре и схемы антиагрегантной терапии аспирином и тиенопиридинами; провести экспериментальную и клиническую апробацию нового отечественного тромболитика тромбовазима.

Задачи исследования

  1. Изучить частоту развития спонтанной реперфузии коронарной артерии у больных с острым коронарным синдромом (ОКС) с подьемом сегмента ST на момент поступления больных в стационар.
  2. Оценить влияние клинико-анамнестических характеристик больных и особенностей терапии на догоспитальном этапе на частоту развития спонтанной реперфузии коронарной артерии при ОКС
Яндекс.Метрика